Reklamacja brak hasła - wniosek o rejestrację odbiornika radiofonicznego, telewizyjnego

Imię

Nazwisko lub nazwa *

Ulica *

Numer domu *

Numer mieszkania

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Symbol miejscowości *

Wybierz Wieś Miasto

Miejsce użytkownia odbiorników.
Wypełnić w przypadku gdy adres jest inny niż w/w).

Ulica

Numer domu

Numer mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

Symbol miejscowości

Wieś Miasto

PESEL

NIP

Ilość odbiorników TV

Ilość odbiorników radiowych

Adres e-mail

Symbol abonenta

osoba fizyczna jednostki upoważnione do wnoszenia jednej opłaty abonamentowej tj; publiczne zakłady opieki zdrowotnej, sanatoria, żłobki, publiczne i niepubliczne jednostki organizacyjne systemu oświaty, państwowe i niepaństwowe szkoły wyższe, a także domy pomocy społecznej – w tym samym budynku, zespole budynków lub samochodach będących w użyciu tych instytucji podmiot prowadzący działalność gospodarczą, firma, instytucja

Wpisz poniższy kod
(wielkość liter nie ma znaczenia)